首頁 營養師臨床實務教學 特殊族群營養照顧
特殊族群營養照顧

特殊族群營養照顧

 

一、

授課目標:

本課程為進階專業選修課程,旨在介紹一些特別選定族群之常見慢性疾病機轉及其營養治療原則。本課程所選定之特別族群可能包括失智症老人、慢性病患、具傳染性疾病病患、身心障礙者及獨居老人等。

二、營養照顧族群分類及演變

三、特定族群營養與疾病的變化

(一)、 營養不足(Undernutrition

(二)、 營養過剩(Overnutrition

(三)、 特殊營養素缺乏

(四)、 攝取不均衡

1. 台北市6家安養機構,共138位住民

(1) 營養不良:21.9%

(2) 熱量營養不良:15.2%

(3) 蛋白質營養不良:5.7%

(4) 混合型營養不良:1%

(5) 營養不良發生

(6) 與腦血管疾病、癌症、壓瘡、抗生素呈正相關與教育程度、認知功能、自我照顧功能、進食功能、立案與否、有護理人員呈負相關。

(7) 提昇機構照護,須定期評估住民營養狀況

2. 南部地區以居家照護的病患

(1) 收案203位,平均69.2 ± 16.1

(2) 迷你營養評估量表進行營養評估

(3) 營養不良:34.5%n=70

(4) 營養不良的重要預測因子

有糖尿病飲食限制(OR3.98)

(1) 未獲足夠資源(OR3.39)

(2) 家庭經濟能力差(OR2.99)

(3) 食用自製飲食(OR0.27)

(4) 早期偵測其營養狀態,減少其營養不良的問題,提供更完整營養照護

3. 嘉義地區居家與長照機構老人營養狀況

(1) 65(以上)老人為對象,收案231(居家84人、長照147)

(2) 評估:體位測量、迷你營養評估表及三日飲食記錄

結果顯示

(1) 長照機構老人營養不良比率顯著高於居家老人(p<0.05)

(2) 居家老人肥胖比率高於長照機構老人(p<0.05)

(3) 居家與長照機構老人之醣類、維生素E、維生素B6、鈣 及鎂攝取量均低於DRIs建議量

(5) 兩組鈉的攝取量均偏高

4. 嘉義地區居家及長照機構老人

(1) 營養不良:4.8-17.7%

(2) 潛在營養不良:35.7-51.7%

(3) 推測營養不良與熱量、醣類及微量營養素攝取不足有關。建議適當熱量攝取與營養補充,改善其營養狀況。

四、特殊族群營養狀況與臨床營養評估

依調查文獻指出,營養不良比率為13%~78%;營養不良的患者,抵抗力差增加感染機率;並提高併發症發生的機率,因此及早發現營養不良,給予積極營養支持及營養照顧有利於照顧結果。

至於如何篩檢營養不良患者,在文獻上提出營養篩檢的工具例如:MUSTDETERMINENRS2002SGA等方式;本院於95年年開始執行入院患者營養不良篩檢;選擇由ESPEN(歐洲腸道靜脈營養學會)提出之NRS2002(Nutrition risk screen 2002)之工具加已修訂;進行營養不良篩檢,當篩檢結果3分時建議照會營養師進行進一步營養評估。 此工具評分項目主要分成三大項,A:營養不良狀態,B:疾病嚴重程度(壓力代謝程度)C:年齡。

營養不良狀態主要評分標準為1~3個月內(近期)體重變化,因為非刻意體重減輕大於5%時,可以預期身體營養狀況有明顯變化;因此假設60公斤患者3個月非刻意減輕3公斤以上表示有營養不良問題隨著體重流失的公斤數越多,計分越高。因此藉由詢問病人平常體重;患者衣著的經驗,: 衣服、褲子、裙子變寬鬆;領口變了;戒指、手鐲變)或家人對患者外觀是否消瘦及明顯消瘦(照鏡子發現較以前瘦,有人說你身材變瘦了;食慾變差、吞嚥問題超過3~6個月)等,來獲得近期體重變化是重要課題;依據經驗不少人對自己平常體重並不清楚,此時如果有過去正確的門/體檢紀錄是較好參考。

其次當患者的體重變化無法得知時,可以身體質量指數(BMI)加上體能狀態變化來計分;BMI的標準為22±10%;體重過輕(BMI:18.5~20.5)及消瘦(BMI<18.5)的病人合併有體能變差(指的是比平常時需要更多時間臥床休息)者屬營養不良高危險群才加以記分。

最後如果病人體重變化無法得知(例如:嚴重水腫),及身體質量指數正常和最近體能也無變化時,以詢問病人入院前一飲食攝取量為判斷依據;基本原則以均衡飲食為基礎;假設一般人每餐約需一碗飯(相當於2碗稀飯),因此病人如每餐攝取量低於八分滿碗飯1.5碗稀飯)且未能補充點心時,即屬營養不良高危險群。

以上營養不良狀態記分已體重變化優先,身體質量指數(BMI)加上體能狀態變化次之;飲食攝取量為最後選項;因此當患者食慾降低,體重過輕加體能變差;但主訴未有明顯體重流失(3公斤/三個月內)時,此時營養不良狀態分數仍已0分計。

五、台灣現階段之營養照護政策與現況

老人福利法

第一章 總則

第一條 為維護老人尊嚴與健康,安定老人生活,保障老人權益,增進老人福利,特制定本法。

第二條 本法所稱老人,指年滿六十五歲以上之人。

第三條 本法所稱主管機關:在中央為內政部;在直轄市為直轄市政府;在縣()為縣()政府。

本法所定事項,涉及各目的事業主管機關職掌者,由各目的事業主管機關辦理。

前二項主管機關及各目的事業主管機關權責劃分如下:

一、主管機關:主管老人權益保障之規劃、推動及監督等事項。

二、衛生主管機關:主管老人預防保健、心理衛生、醫療、復健與連續性照護之規劃、推動及監督等事項。

三、教育主管機關:主管老人教育、老人服務之人才培育與高齡化社會教育之規劃、推動及監督等事項。

四、勞工主管機關:主管老人就業免於歧視、支援員工照顧老人家屬與照顧服務員技能檢定之規劃、推動及監督等事項。

五、建設、工務、住宅主管機關:主管老人住宅建築管理、公共設施與建築物無障礙生活環境等相關事宜之規劃、推動及監督等事項。

六、交通主管機關:主管老人搭乘大眾運輸工具之規劃、推動及監督等事項。

七、保險、信託主管機關:主管本法相關保險、信託措施之規劃、推動及監督等事項。

八、警政主管機關:主管本法相關警政、老人保護措施之規劃、推動及監督等事項。

九、其他措施由各相關目的事業主管機關依職權規劃辦理。

類別

護理之家

長期照護機構

養護機構

安養機構

服務
對象

一、患慢性病需長期護理之病人。

二、出院後需繼續護理之病人。

以照顧患長期慢性疾病且需要醫護服務之老人為目的。

以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的。

以安養自費老人或留養無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之老人為目的。

病患評估原則

一、對其服務對象,應於收案48小時,由醫師予以診察。

二、應依病人病情需要,至少每月由醫師再予診察一次。

主管
單位

衛生主管機關

社會福利主管機關

社會福利主管機關

社會福利主管機關

申請資格限制

公立、私立(財團法人、獨立型態)

公立、私立(財團法人、小型)

公立、私立(財團法人、小型)

公立、私立(財團法人、小型)

六、老人族群營養

(一)、 常見進食時異常現象

(二)、 異常的胃腸症狀

(三)、 噁心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘

(四)、 異常的飲食行為

(五)、 咀嚼困難

(六)、 吞嚥困難

(七)、 嗆食反應

(八)、 厭食、拒食

(九)、 忘記進食

七、老人族群之營養需求

(一)、 熱量

1. 一般:30kcal/kg BW

2. Underweight30 ~35 kcal/kg BW

3. BEE × activity factor × stress factor

4. Mal:66.47+(13.75×W)+(5×H)-(6.76×A)

5. Female:655.1+(9.56×W)+(1.85×H)-(4.67×A)

6. activity factor

7. Bed rest 1.0~1.2

8. Very light activity 1.2

9. Light activity 1.3

10. Stress factor

11. Mild stress 1.0~1.2

12. Moderate stressbedsore : 1.2-1.4

13. Severe stress : 1.4-1.8

(二)、 蛋白質

1. 一般成人: 0.9 ~1.0 g/kg BW

2. 70歲以上: 1.0 ~1.25 g/kg BW

3. Underweight 1.2 ~ 1.5g/kg BW

4. 疾病期(褥瘡):2.0 ~ 2.5 g/kg BW.

(臨床營養學,2005)

八、老人族群之營養服務

(一)、 飲食均衡,以避免各種營養素缺乏

(二)、 控制血糖、血脂、血壓等慢性疾病問題

(三)、 有足夠的體力活動及運動

(四)、 有足夠的免疫能力,減少疾病發生

(五)、 避免體重嚴重下降,導致心血管、腸道功能等,受到影響

(六)、 避免過胖而致行動或照護困難

(七)、 維持身體狀況,穩定情绪

九、身障族群之營養評估

(一)、 臥床患者身高體重推估

身高公式

1. 男:85.101.73×膝長-0.11×年齡

2. 女:91.451.53×膝長-0.16×年齡

鄭惠信、史麗珠、謝瀛華(2001‧用膝高來預測國人之身高長庚醫學,249),547-556

(二)、 推估體重公式

1. 男:-73.521.14×臀圍+1.12×中臂圍

2. 女:-51.440.82×臀圍+1.09×中臂圍

彭巧珍、張晴、楊孔碩:利用簡便體位測量值發展出推估國人成人身高、體重之公式。中華民國腸道靜脈營養醫學會第十八次學術研究會(1999)

(三)、 Anthropometric Measurement (AD)

1. 膝長:55 公分

2. 臀圍:90 公分

3. 中臂圍 21.5公分( < 22公分)

4. 小腿圍:30.5 公分(< 31公分)

5. MNA 14分( < 17分)

6. 估算身高:170.5cm

7. 估算體重:53.2 kg

8. 通常體重:66 kg

理想體重:64 kg (± 10 )

IBW: 83

BMI: 18.3 kg/m2

十、身障族群之營養照顧

(一)、 建立規律用餐時間

(二)、 餐間給予適量點心,以不影響正餐為原則

(三)、 調製喜愛的口味

(四)、 食物顏色有變化

(五)、 避免太燙的食物

(六)、 餐具要合適,如可選用叉子或湯匙代替筷子或使容易掌握餐具,選用加大手柄之餐具

(七)、 拒絕進食時勿強迫,先了解原因,待情緒穩定再進食

十一、 失智失能族群營養問題

De-mentia = Deletion of Mental function

(一)、 失智症的臨床診斷標準 -

(二)、 多項知能功能缺損 :

(三)、 記憶功能障礙

(四)、 至少有另一項智能功能缺損

(五)、 明顯造成社交及職業功能下降或障礙

(六)、 並非導因於其他精神.神經.或全身性疾病

(七)、 必須排除譫妄 (delirium)

(心理疾病診斷統計手冊第四版 (DSM-VI))

失智症的10大警訊:

(一)、 記憶力衰退或異常,並影響到日常生活

(二)、 無法操作過去熟悉的工作

(三)、 說話表達困難

(四)、 喪失時間地點的概念

(五)、 判斷力警覺力降低

(六)、 無法思考複雜的事務(抽象思考困難)

(七)、 東西擺放錯亂

(八)、 情緒與行為的改變

(九)、 個性急遽改變

(十)、 活動力及開創力喪失

20124月世界衛生組織(WHO)指出:失智症是一種慢性或進行性的綜合症狀,由多種影響記憶、思考、行為和日常活動能力的腦部疾病所引起。目前全球失智症患者約有3,560萬人,到2030年將會是現在的兩倍,而到2050年更是現在的三倍以上。失智症不僅使患者自己不知所措,也為其家庭和照顧者帶來巨大的影響。在許多國家,因對失智症的認識和理解不足,而造成了歧視及診斷和照護的障礙,並且在生理、心理和經濟等方面影響到照顧者、家庭和社會。

Fact 1 失智症並非是老化的正常現象

失智症過去被稱為老人痴呆症,它不是單一疾病,而是一群症狀的組合(記憶力減退,智能、定向感、情感、知覺和語言障礙,抽象思考困難,行為問題和神經系統功能異常)。

失智症與正常老化的區別

失智症對於自己說過的話、做過的事,完全忘記

無法記住記憶測試中的物品,甚至完全忘記自己做過測試

正常老化可能突然忘記某事,但事後會想起來

若做記憶測試,可能會無法完全記住測試中的物品

資料來源:邱銘章、湯麗玉(2009)。

Fact 2 全球估計有3,560萬人罹患失智症

全球失智症人口中,有58%患者是生活在低收入和中等收入的國家,此數據預計到2050年,將上升至71%。根據臺灣失智症協會調查統計研究報告指出,臺灣2011年失智症人口約有15.1萬人,預估2031年將增至33.7萬人;而社區失智症盛行率:6569歲為1.2%7074歲為2.2%、7579歲為4.3%、8084歲為8.4%、8589歲為16.3%、90歲以上為30.9%。

Fact 3 平均每 4 秒鐘診斷出失智症新病例

每年全球失智症新發現病例近770萬人,亦即每4秒鐘就有一新病例。預估失智症患者的人數每20年增加近一2030年將達到6,570萬人,而2050年將達到1.154億人。而臺灣一年至少新增5,800名失智症患者。

Fact 4 巨大的經濟影響:每年 604 億美金

治療疾病的高昂費用及未來不斷增加的病例數,將挑戰著衛生行政機關的因應能力。據估計,目前每年的支出約有 604 億美金,而支出的增長速度預計會比疾病流行率上升還要快。與WHO資料比較,臺灣不到20年失智症人口就以倍增的速度成長,比全球之進展更快。2011年推估,到2060年時將逼近有80萬失智症人口,照顧失智老人的社會成本,將成為下一個青壯年世代非常沉重的負擔。

Fact 5 失智症患者的照顧者,承受著巨大壓力

失智症患者需要長時間的照顧,帶給照顧者很大的壓力,包括:身體上、情感上和經濟上的壓力,因此照顧者需要衛生、社會、財政和法律等各體系的支持。患者本身的失能造成社會損失之外,部分患者會出現破壞社會秩序的行為,而造成社區的干擾。

Fact 6 早期診斷可提高失智症患者及其家庭的生活品質

WHO對失智症照護的基本目標是:①盡早確立診斷;②使身體健康、認知、活動和福祉達到最佳狀態;③檢測和治療行為和心理症狀;④提供照顧者資訊和長期照護支援。

失智症的診斷包括:①醫師臨床檢查及問診:疾病發生經過、症狀、病程變化、服用藥物等;②心理師的認知功能檢測:認知功能測驗(MMSECASI)、同住家屬或主要照顧者晤談(如CDR);③實驗室檢查:CBC/DC、生化檢查(維生素B12、葉酸、甲狀腺功能)、CT、腦波檢查;④基因檢測。

MMSE(簡易智能評估表)、CASI(知能篩檢測驗)、CDR(臨床失智症量表)

失智症的發病歷程,從輕微症狀,逐漸進入中度、重度、末期症狀,退化的時間有個別的差異。了解病程與症狀,可以幫助患者、家屬預做準備,以因應疾病帶來的生活變化。

有些病因是可以治療的,目前早中期的阿茲海默氏失智症及路易體失智症患者可以一些藥物治療,因此早期診斷非常重要。

Fact 7 失智症患者及其家庭往往會受到歧視

失智症患者往往因漸漸失能,而會被剝奪基本的權利和自由。例如,在老人安養機構和急診中,物理和化學性的約束裝置被廣泛應用。

Fact 8 認識和宣導很有必要

改善社會各階層對失智症的認識和理解,可以減少歧視和改善失智症患者及其照顧者的生活品質。

很多民眾會誤以為罹患失智症是人老了都是如此,而忽略了就醫的重要性,但是事實上是已經生病了,應該要接受治療。唯有提升民眾對失智症的正確認識,才能使患者獲得合理的對待,及改善症狀或延緩疾病的進行,透過治療增進患者的生活品質,減輕照顧者的負荷,並且延後患者被送到安養機構的時間。因日常生活功能退化較快,在職能治療上面會藉由環境的再設計(安排熟悉的、穩定的、有安全感的),及身心功能的維持,如安排治療活動、溝通方式的改變、認知訓練、懷舊療法、音樂治療、芳香療法、寵物治療、藝術治療等非藥物照顧方法,改善失智患者精神行為症狀。

Fact 9 需要更多的研究和評估

需要更多研究,以制定新的和更為有效的治療,並更了解失智症的成因。研究失智症之可改變的危險因素,仍舊很少。

Fact 10 失智症是一公共衛生重點

為了解決這一重要的衛生工作重點,WHO鼓勵各國採取的行動包括:①促進友好的社會環境;②使失智症成為公共衛生和社會照護的優先終點;③改善對於失智症的態度與理解;④使失智症成為公共衛生和社會護理重點;⑤在衛生和社會福利系統的投資,以改善失智症患者及其照顧者的照護和服務;⑥增加失智症的研究。

參考文獻:

1.邱銘章、湯麗玉(2006).失智症照護指南.臺北市:原水文化。

2.歐陽文貞等著(2008).老人精神醫療團隊教育手冊(第二版).嘉義市:行政院衛生署嘉南療養院。

3.World Health Organization (2012, April).10 facts on dementia. Retrieved from http://www.who.int/features/factfiles/dementia/dementia_facts/en/index9.html

十二、 特殊族群之營養協助

(一)、 腸道營養

1. 經口進食-調整質地或稠度

軟食、剁碎餐、磨泥餐,半流質、全流質

2. -調整成分飲食

糖尿病(熱量)、腎臟病(蛋白質)、高血壓

()、便秘(高纖維)

3. 管灌飲食–經鼻胃管

(1) 經鼻腸管

(2) 造瘻口(胃造瘻、腸造瘻)

(二)、 進食機能

1. 良好的進食環境

2. 適當的假牙

3. 合適輔

4. 適度的增加活動

5. 供餐內容

6. 烹調方式的調整

7. 多用豆類及全穀類食物

8. 蔬果磨泥或打汁,不要濾渣

9. 少量多餐

10. 補充營養配方

11. 適度的放寬治療飲食限制